膠東在線3月23日訊(通訊員 李成修 馬瑾) 骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)(Sacral Neuromodulation，SNM)治療排尿功能障礙這一概念最早可以追溯到20世紀(jì)60年代。在美國(guó)，1997年食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了SNM用于治療急迫性尿失禁，1999年又批準(zhǔn)用于治療尿頻-尿急綜合征和非梗阻性尿潴留^［2］。在過(guò)去十幾年中，SNM經(jīng)歷了巨大的技術(shù)革新，包括倒刺電極、術(shù)中X線透視技術(shù)、小型化刺激器的應(yīng)用等。2016年國(guó)產(chǎn)骶神經(jīng)刺激系統(tǒng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段；同時(shí)，超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)、3D打印輔助電極植入的探索性研究也相繼在中國(guó)進(jìn)行。2019年新年之際此項(xiàng)新技術(shù)落地在煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，在此，我們就骶神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)的有關(guān)問(wèn)題采訪了煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院泌尿外科王輝副主任醫(yī)師。

1. 什么是骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)？

　　骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(Sacral Neuromodulation，SNM)俗稱“膀胱起搏器”，是利用介入技術(shù)將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng)，以此興奮或抑制神經(jīng)通路，調(diào)節(jié)異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道/肛門括約肌、盆底等骶神經(jīng)支配靶器官的功能，從而達(dá)到治療效果的一種神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)。

王輝(前中)查看患者病例

2. 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)的適應(yīng)癥都有哪些？

　　SNM的適應(yīng)證是難治性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)、非梗阻性尿潴留(NOR)和大便失禁。我國(guó)專家將SNM探索性應(yīng)用于神經(jīng)源性下尿路功能障礙(NLUTD)、間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征(IC/BPS)及其他排便功能障礙。

　　(一)難治性O(shè)AB

　　SNM治療難治性O(shè)AB［4］、急迫性尿失禁，已被多個(gè)專業(yè)國(guó)際學(xué)會(huì)指南高度推薦。SNM測(cè)試期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：24 h排尿次數(shù)較基線減少≥50%或恢復(fù)正常(＜8次/天)、或日均漏尿次數(shù)較基線減少≥50%�；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn)：行為治療失敗、單用M受體拮抗劑等藥物治療6～12周后療效未達(dá)預(yù)期、或無(wú)法耐受口服藥物不良反應(yīng)的OAB患者。

　　(二)NOR

　　SNM是NOR的有效治療方法。非神經(jīng)源性尿道括約肌痙攣(Fowler’s綜合征) 、逼尿肌反射亢進(jìn)伴收縮功能受損(DHIC)等是SNM的較好適應(yīng)證^［5］。NOR測(cè)試周期可能較其他疾病略長(zhǎng)，但建議4周之內(nèi)結(jié)束測(cè)試。

　　(三)IC/BPS

　　IC/BPS屬于SNM擴(kuò)展適應(yīng)證。對(duì)于保守治療無(wú)效的IC/BPS，經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估后可選擇SNM。但支持SNM治療IC/BPS的臨床證據(jù)有限，有少量證據(jù)表明SNM對(duì)慢性盆腔疼痛有效^［6］。IC/BPS疾病晚期或麻醉下膀胱容量過(guò)小的患者不推薦行SNM。

　　(四)NLUTD

　　NLUTD屬于SNM擴(kuò)展適應(yīng)證。目前發(fā)表的多數(shù)證據(jù)都集中在不完全性脊髓損傷和多發(fā)性硬化癥(MS)。NLUTD病因多樣、病理生理復(fù)雜、SNM的療效各異，很難獲得充分的證據(jù)支持，鑒于目前國(guó)內(nèi)NLUTD已經(jīng)成為SNM的第一適應(yīng)證的現(xiàn)狀，本共識(shí)高度推薦：①必須慎重選擇NLUTD作為SNM適應(yīng)證。②盡量選擇神經(jīng)通路部分存在的神經(jīng)損傷或病變患者，不選擇完全截癱、進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)病變、低順應(yīng)性膀胱、膀胱攣縮、上尿路嚴(yán)重受損(重度膀胱輸尿管反流、腎積水)等患者。

　　(五)大便失禁及其他腸道癥狀

　　SNM是保守治療失敗的大便失禁患者的有效療法。其他腸道癥狀主要指功能性便秘(FC)/難治性排糞困難(ICP)，這一領(lǐng)域的治療仍有爭(zhēng)議。建議在行SNM之前，先選擇侵入性更小的內(nèi)外科治療。

　　3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)？

　　骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)是一種植入式、可程控的骶神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)在完全不改變?nèi)梭w結(jié)構(gòu)的前提下，以局麻方式(微創(chuàng))將刺激電極植入骶3神經(jīng)孔，通過(guò)對(duì)骶神經(jīng)的持續(xù)性低頻電刺激，達(dá)到治愈疾病的效果，是一種全新的“電子藥物”。術(shù)后可逆，不損傷自身器官；微創(chuàng)，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷極��；可調(diào)節(jié)，術(shù)后可根據(jù)自身病情進(jìn)行差異性調(diào)控；手術(shù)分為兩階段，測(cè)試成功的才進(jìn)行永久植入，節(jié)約時(shí)間和金錢，并降低了風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.SNM與其他三線療法在治療方面的定位

　　許多討論都集中于膀胱內(nèi)肉毒桿菌毒素(BoNT)與SNM對(duì)泌尿患者治療的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，這兩種方法作者們都用過(guò)，大牛們認(rèn)為兩種療法各有各的長(zhǎng)處和短處，應(yīng)根據(jù)患者進(jìn)行探討。一般來(lái)講，SNM對(duì)有顯著腸道癥狀，盆腔疼痛和非梗阻性尿潴留的患者療效較好，再有就是老年人或漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀患者。

　　目前已經(jīng)確認(rèn)了SNM的臨床療效。在經(jīng)過(guò)骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療后，因尿路癥狀就診的次數(shù)少了，診斷和治療手術(shù)也減少了。這直接導(dǎo)致患者的治療成本降低了92%。此外，接受植入的患者，其藥物支出減少了30%。并且10年的決策模型顯示患者的生活質(zhì)量得到提高，尿失禁發(fā)作次數(shù)有所減少，與BoNT相比，SNM方法的成本效益更高。

　　5.SNM的未來(lái)

　　在較短的時(shí)間內(nèi)，SNM從一種邊緣化的實(shí)驗(yàn)技術(shù)發(fā)展為一種可用于診斷和治療膀胱和腸道功能紊亂療的不可或缺的工具。目前，對(duì)其作用機(jī)制的理解仍處于起步階段，盡量使其潛在收益最大化，優(yōu)化使用過(guò)程，盡可能地減少風(fēng)險(xiǎn)，降低成本均有助于臨床推廣該項(xiàng)技術(shù)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)醫(yī)生將可選用更好的器械(更小，更微創(chuàng)，可充電，兼容MRI，成本更低)，患者及臨床外科醫(yī)生也會(huì)使用更好的軟件，會(huì)有更多的參數(shù)可供選擇，也會(huì)發(fā)現(xiàn)一些其他可行的靶神經(jīng)以及適應(yīng)癥。正如電生理學(xué)和心臟起搏器對(duì)治療心臟病不可或缺一樣，SNM對(duì)治療盆底功能紊亂方面也不可或缺。

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　　王輝，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師，MD Anderson Cancer Center及Houston University訪問(wèn)學(xué)者、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)尿控學(xué)組委員、山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)男科學(xué)會(huì)青年委員會(huì)委員、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)激光醫(yī)學(xué)分會(huì)外科學(xué)組委員、煙臺(tái)中西醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)副主任委員。一直從事泌尿外科臨床、科研教學(xué)工作，在泌尿外科微創(chuàng)、腔內(nèi)治療以及腎臟移植方面均有豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到理解。尤其擅長(zhǎng)婦科泌尿及神經(jīng)泌尿疾病的診治，負(fù)責(zé)尿動(dòng)力學(xué)檢查工作，在前列腺增生癥、女性壓力性尿失禁、神經(jīng)源性膀胱等疾病的診斷及治療方面均居省內(nèi)領(lǐng)先地位。在膠東地區(qū)率先開展了膀胱起搏器植入手術(shù)。主持并參與數(shù)項(xiàng)相關(guān)課題研究，曾獲得山東省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)、煙臺(tái)市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)等多項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。近年來(lái)發(fā)表核心期刊論著10余篇，其中SCI收錄6篇，副主編或參編人民衛(wèi)生出版社著作4部。